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糖 尿 病
http://www.cnmsjk.org 2015年3月4日 阅读次数:1540
(一) 糖尿病病因与特征
一、 病因              
糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病,全国大约有1亿人糖尿病患者,其中老年人占绝大多数。目前其死亡率在癌症、心血管疾病后排行第三。
人们容易得糖尿病的原因,既有先天遗传因素,也有后天发病因素,两者共同作用发病。
1、 先天性遗传因素
糖尿病本身不能遗传,但可遗传对糖尿病的易感性。有关研究发现,不少糖尿病人有阳性家族史。我国的报道为8.7%,国外的报道是25%-50%。
2、 后天发病因素
也称环境因素,其中包含了许多方面的因素。这些因素会促使具有先天遗传因素基础的人最终发生糖尿病。
(1) 新陈代谢。人体逐渐衰老时,代谢葡萄糖的能力也逐渐下降。各系统各器官的代谢能力也随之下降。
(2) 饮食。随着年龄的增长,葡萄糖耐量逐渐下降;与此同时,饮食品种日益丰富,高脂肪、高蛋白、高热量的食物就会越来越多。老年人容易出现营养过剩,人体发胖,这样就会导致胰岛素敏感性下降。
(3) 体力活动。人们的体力活动明显减少,而只有活动着的肌肉才有助于胰岛素敏感性的保持。体力活动减少也是糖尿病发病因素之一。
(4) 人体组成改变。当人体衰老时,即使体形外观没什么变化,内在组成成分也有所改变。老年人肌肉减少,脂肪大大增加,从而使人体对胰岛素的抵抗能力明显增加。
(5) 胰岛β细胞分泌。胰岛素是胰腺内的β细胞分泌的。但老年人在葡萄糖负荷下,β细胞分泌胰岛素的能力却明显下降。
(6) 心理行为因素。现代研究表明,情绪反应可以通过植物神经通路、神经内分泌机制和迷走神经对胰岛的直接影响,诱发糖尿病的发生或加速糖尿病的进展。研究还发现,具有某些个性特征的人特别容易发生糖尿病,如被动、依赖、孩子气和性行为不适等。另外有些研究发现,糖尿病患者存在情绪抑郁、不合群、日常生活无规律、对应激的反应水平低、回避痛苦、注意力易分散等特点,这些心理行为为因素称为“D”型行为特征。
(7) 部分细胞膜材料(蛋白质、磷脂)不足,使细胞形成时细胞膜不完整,造成细胞内基因损伤。
(8) 药物等有害物质及其它因素对胰腺的损伤。
二、 主要类型
目前将糖尿病分为四型:Ⅰ型、Ⅱ型、特异型和妊娠糖尿病。
1、 Ⅰ型
又称胰岛素依赖型糖尿病,老年糖尿病患者中占10%左右。其特点为:1起病较急;2多见于少儿及青少年;3血浆胰岛素和C肽水平低,服糖和馒头多后分泌仍呈低平曲线;4必须依赖胰岛素治疗为主,一旦停用易发生酮症酸中毒;5遗传为重要诱因;6谷氨酸脱羧酶抗体(GAD抗体)和胰岛细胞抗体(ICA)呈阳性,提示发病机制主要与自身免疫有关。
2、 Ⅱ型
又称非胰岛素依赖型糖尿病,占糖尿病总数的90%以上。其特点为:1起病较慢;2多见于中老年,偶见于青少年;3血浆胰岛素和C肽水平一般不低,且在糖和馒头刺激后呈延迟释放,有时肥胖病人空腹血浆胰岛素和C肽可偏高,糖和馒头刺激后亦高于正常人;4遗传因素比Ⅰ型糖尿病更为重要;5GAD抗体、ICA呈阴性;6单用口服降糖药,一般可以控制血糖,但有时也需要胰岛素治疗。
3、 特异型
包括胰岛B细胞功能遗传缺陷、胰岛素作用中的遗传缺陷引起的糖尿病,胰腺疾病(如炎症、肿瘤、外伤、手术切除、纤维化)所致糖尿病、内分泌疾病、药物、遗传病等引起的糖尿病。
4、 妊娠糖尿病
即在妊娠时发生的糖尿病。
三、 典型表现
中老年2型糖尿病早期常无明显症状,往往因体检或检查其他疾病时偶然发现糖尿病。典型症状可用“三多一少”来描述。即多尿、多饮、多食和体重减轻。
(1) 多尿、多饮。由于尿中糖分增多,尿渗透压升高而肾脏肾小管吸收水减少,尿量因此增多,病人表现尿频和尿液增多。由于多尿失水,病人常感口渴,饮水量增加。
(2) 多食。由于糖分丢失,再伴以高血糖刺激胰岛素分泌,病人常有饥饿感,食欲常亢进,引起多食。
(3) 体重减轻。由于糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱,分解代谢增加,病人可表现体重减轻。尤其是I型糖尿病合并2型糖尿病人可明显消瘦。
(4) 白内障产生,甚至视网膜脱落而失明。
(5) 冠心病。冠状动脉堵塞引起冠心病、心肌梗塞甚至死亡。
(6) 脂肪肝。
(7) 血管堵塞。血管堵塞后产生脑梗偏瘫甚至死亡。有的下肢血管堵塞而出现坏疽,使下肢被截。
糖尿病还可表现虚弱、乏力、皮肤瘙痒。如出现眼、神经、肾脏等并发症,可有四肢麻木,酸痛、冷感、感觉减退、腰痛、性欲减退、阳痿、月经失调、视力减退、便秘、腹泻、多汗、大小便失禁等。
(二)糖尿病检查与诊断
一、 常检验项目
1、 尿糖
正常人肾脏阀值为160mg-
180mg/dl,当血糖高于此值时,尿糖阳性。
2、 血糖
正常人的空腹血糖水平为60-100mg/dl(3.33-5.56mmol/L).糖尿病病人空腹血糖常超过140mg/dl(7.78mmol/L),餐后常超过200mg/dl(11.1mmol/L)。但2型糖尿病轻症病人空腹血糖可正常。血糖增高是诊断糖尿病的最重要指标。
3、 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)
对于空腹血糖偏高而未达诊断标准或空腹血糖正常而怀疑糖尿病者,须进行葡萄糖耐量试验。其方法为口服75g葡萄糖(冲泡成糖水),于口服糖前(空腹)及服糖后2小时抽取静脉血测定血糖。
4、 糖化血红蛋白(GHb)
为血红蛋白被糖化的产物,可反映2-3月内血糖总体水平。在糖尿病中升高的血红蛋白部分是翻译后修饰的HbA 。在临床实践中,通常测定总的糖化血红蛋白和其亚型(HbA1c ),两者均可反映近期血糖水平,但以测定后者更准确。
5、 胰岛素及胰岛素释放试验
为估计胰岛B细胞功能可测定空腹胰岛素。空腹胰岛素正常范围大致为5-20mu/L。1型糖尿病往往低于5 mu/L。2型糖尿病一般正常,少数也有偏低,肥胖患者则高于正常,增高明显者呈高胰岛素血症,提示有胰岛素抵抗。为了解胰岛B细胞储备功能,应做胰岛素释放试验,即测定空腹糖刺激后的胰岛素释放试验。1型病人除空腹胰岛素水平很低外,糖或馒头餐刺激后胰岛素水平仍很低,呈低平曲线。2型病人空腹胰岛素水平可正常或偏高,也可偏低,糖或馒头餐刺激后胰岛素呈延迟释放。久病者,刺激后胰岛素水平无明显上升或低平,提示B细胞功能衰竭。
6、 C肽及C肽释放试验意义和方法同胰岛素和胰岛素释放试验
适合于注射外源性胰岛素治疗的患者,以了解自身B细胞功能。
二、 诊断标准
目前仍采用1985年世界卫生组织(WHO)提出的诊断标准:
(1) 有糖尿病症状,空腹静脉血浆葡萄糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)及任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)可确诊为糖尿病。
(2) 如果可疑,应进行OGTT,如2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)可诊断为糖尿病。2小时血糖7.8mmol/L-11.1mmol/L则为糖耐量减退(IGT)。
(3) 如无糖尿病症状,除上述两项诊断标准外,尚需另加一指标以助诊断,即OGTT1小时或2小时血糖≥11.1mmol/L或另一次空腹血糖≥7.8mmol/L。
三、 自我监测
用家用血糖仪可自我快速监测。血糖监测要求4-6次,包括空腹、三餐餐后2小时、睡觉前及凌晨3时,以此来调整进食量、运动量和药物剂量,并能了解血糖控制情况。血糖监测在血糖不稳定、药物调整期间每周测一日,血糖控制后每月测一日。
 
(三) 饮食治疗
一、 基本原则及目标
饮食控制是糖尿病患者最基本的治疗措施,是口服降糖药和胰岛素治疗的基础。许多轻型糖尿病只需合理的饮食控制和适量的运动锻炼,就能达到良好的血糖控制,不需要再用降糖药物。需要药物治疗的糖尿病患者,如果不控制饮食,药物也难以达到良好的效果,血糖也不能有效控制。糖尿病饮食控制的目的就是根据患者的具体情况,使患者食谱中总热量和饮食结构合理,满足人体营养需要,不使营养过剩,将体重控制在标准范围内,改善血糖水平,同时使胰岛B细胞负担减轻,增加对药物的反应性,达到病情的控制及好转。因此,无论糖尿病的类型、性别、年龄以及病情轻重都需要进行饮食治疗,并需维持终生。但饮食控制并不意味着完全放弃你喜欢的食物,而是制定健康的饮食计划。饮食控制的基本原则是低脂、低糖、高纤维素、高维生素。
二、 食物营养素的分配
食物营养素主要由碳水化合物、蛋白质和脂肪构成。除此之外,人体还需要摄入维生素、纤维素、微量元素、矿物质和水等。但是,后者是不提供热量的,因此在计算每日所需的总热量时不必计算在内。
在糖尿病患者每日所需的食物营养素搭配中,碳水化合物占50%-60%,蛋白质占15%-20%,脂肪应少于30%。生长发育期儿童、青少年、妊娠期妇女、哺乳期妇女可适当增加优质蛋白质和磷脂比例。
根据食物成分,确定具体的食物量,制定菜谱,并根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。
但是,上述方法比较繁琐,且在实际生活中,总热量的限制也不需要也不可能如此精确。每天进食总热量也不一定要完全相同,在需要总热量的左右即可,但应基本稳定。每天、每餐的饮食量不能相差太大。判断总热量是否合适,有一个比较简单实用的方法:假如患者已经属于理想体重,在血糖控制的前提下,体重不应有明显的变化,如体重逐渐增加,说明饮食控制不佳,总热量过多。需要指出的是,糖尿病患者可以吃任何事物,但数量必须严格控制。如水果含糖量10%左右,糖尿病患者也能吃,但在糖尿病控制欠佳的情况下应尽量少吃。而血糖已有效控制的患者由于水果内含有大量维生素和纤维素,应适量食用。但应注意食用时间,不要在饭后食用,以免增加血糖水平。一般建议把水果作为点心或加餐,在两餐之间或睡前食用。此外,在符合上述原则的前提下,主张糖尿病患者的饮食多样化,同一种类食物最好常常更换花样,以获得更多更全面的营养,也能调节口味。
三、 饮食治疗的注意问题
饮食治疗需要强调的是,限制总热量并非不进主食,否则会使体内大量动用脂肪提供热能,到一定程度则使酮体生成增多,导致酮症酸中毒或低血糖,每天适量补充磷脂。
进餐定时、定量,并按体力活动做相应调整,以保证血糖的稳定,也有利于判断药物疗效,并及时调整药物剂量和类型。
强调进食粗粮和高纤维素食物,这样可延缓食物在胃中的排空时间,并延长食物在小肠中的停留时间,减慢食物的消化吸收速度,从而降低血糖在餐后的高峰浓度。
糖尿病患者缺乏维生素和微量元素可促使并发症发生和发展。因此,糖尿病患者补充必要维生素和微量元素是必要的。各种食物中富含的维生素和微量元素往往由于不当的烹调方式而受到破坏,因此,糖尿病患者饮食需要科学的烹调方法,以尽量保持维生素和微量元素不受过多破坏。
蔬菜与副食品的选择。对含糖量较低的蔬菜,可当作充饥的食物来源,而对含糖量较高的蔬菜,则必须进行计量并适当扣除当天总热量的摄入。
水果富含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果胶等。其中的果糖代谢不需要胰岛素的参与,果胶含有可溶性纤维,具有延缓葡萄糖吸收的作用。同时,水果中含有丰富的维生素、矿物质和水分,对健康有利,但其中也含有葡萄糖,对糖尿病患者来说是不利因素,因此需要根据病情严重程度和水果本身含糖程度来决定进食量。对病情严重,血糖、尿糖控制不佳者最好不吃水果,如病情控制满意者,可少量进食水果,但需要进行食物换算并适当减少主食的进食量。
含糖量比较少的水果有苹果、西瓜、鸭梨等。
尽量避免饮酒,因为酒不含任何营养素,仅能通过氧化产热。长期饮酒会增加肝脏的负担,甚至发生肝硬化。注射胰岛素的患者空腹饮酒易发生低血糖,而许多酒类含有较高的糖分,因此糖尿病患者应尽量避免饮酒,偶尔饮酒时应减少主食量。
(四) 口服降糖药治疗和胰岛素治疗(内容较多,请咨询相关医生)
(五) 糖尿病的并发症
一、 酮症酸中毒
是糖尿病严重的急性并发症。多发生在Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的严重阶段。诱因常为:感染、创伤、大手术、饮食不当、妊娠、分娩、胰岛素治疗中断和不适当减量等。临床上表现为原有糖尿病症状加重,出现食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、极度口渴、明显多尿,常伴有头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深大、呼吸中有烂苹果味、面颊潮红。后期病人严重失水、尿量减少,皮肤黏膜干燥、弹性差、脉搏细速、血压下降,最后导致死亡。治疗原则是用速效胰岛素控制高血糖,纠正水、电解质紊乱和酸中毒,并积极寻找和处理诱因。
二、 高渗性非酮和糖尿病昏迷
亦有糖尿病严重急性并发症,多见于高龄病人,可无糖尿病病史。诱因主要有感染、胃肠疾病、高热、脑血管意外,对糖尿病人误用葡萄糖液体或进食含糖食品等。临床表现为起病较缓,常被各种诱发疾病所掩盖。起病时糖尿病症状加重,烦渴多尿,表情迟钝,进行性嗜睡,渐入昏迷状态,治疗原则为纠正高渗状态、降低血糖、控制和处理诱因。主要措施有补液、小剂量胰岛素降血糖,纠正电解质紊乱等。
三、 糖尿病肾病
广义的糖尿病肾病主要有肾小球硬化、肾动脉硬化、肾盂肾炎等。狭义的指肾小球硬化症。肾小球硬化为糖尿病全身微血管病变的一部分。早期主要表现微量白蛋白尿,后期出现大量蛋白尿、浮肿、高血压,继而表现慢性肾功能不全。治疗方法是严格控制血糖和血压,血管紧张素转换酶抑制剂如开搏通、悦宁定、洛丁新、抑平舒、雅施达、蒙诺等和血管紧张素Ⅱ受体结抗剂如科素亚有降低蛋白和延缓肾病进展的作用。尿毒症应早透析治疗。
四、 糖尿病性大血管病变
包括心、脑及周围血管病变,通常指冠状动脉疾病、脑血管疾病和下肢坏疽、间歇性跛行。其危险因素有高胰岛素血症和胰岛素抵抗、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟等。临床可有相应的表现,如心绞痛、心肌梗死、心功能不全、猝死、脑梗死、脑出血、间歇性跛行等。治疗主要控制危险因素和相应的对症治疗。
五、 糖尿病性神经病变
可为周围神经病变、植物神经病变、颅神经病变、脊髓病变和脑部病变,可出现相应的临床表现,如感觉异常(麻木、发热、冷感、蚁走、触电样感觉、疼痛如刺痛、触痛)、感觉减退、体位性低血压、便秘或腹泻,多汗和少汗、排尿困难、阳痿等。治疗包括营养神经、改善微循环及对症治疗。
六、 其他
糖尿病性眼病  主要为糖尿病性视网膜病变。可表现视网膜微血管瘤、渗出、出血、新生血管增殖和视网膜剥离,影响视觉。
 
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